Riscos e complicações da prótese de quadril
Todo e qualquer paciente que recebe indicação de passar pela prótese de quadril, seja para tratar artrose do quadril, osteonecrose da cabeça do fêmur ou fratura do colo do fêmur, tem receio dos riscos e possíveis complicações relacionadas a essa cirurgia
Infelizmente, qualquer cirurgia possui riscos, mas no caso da prótese de quadril, apesar de diversas complicações poderem acontecer, elas são infrequentes, principalmente se a cirurgia for realizada por um ortopedista especialista em quadril, utilizando-se materiais de boa qualidade, e o paciente seguir as orientações no pós-operatório.
Neste texto falaremos sobre os riscos e as complicações mais comuns da prótese de quadril, como evitá-las e como tratar quando ocorrem.
Infecção pós-operatória
A infecção na prótese de quadril é uma complicação que ocorre em 1 a 2% dos casos, e é causada por conta de uma contaminação e proliferação bacteriana ao redor da prótese.
Muitas pessoas chamam erroneamente essa reação de rejeição na prótese. No entanto, é importante lembrar que o organismo não rejeita os materiais utilizados na prótese de quadril, pois eles são inertes.
Ela pode ser aguda, ou seja, quando ocorre nas primeiras 3 semanas após a cirurgia, ou tardia, quando se manifesta após esse período.
Na aguda, o paciente apresenta saída de pus pela ferida operatória, além de inchaço e vermelhidão na área da cirurgia, porém geralmente apresenta pouca ou nenhuma dor.]
Infecção tardia
Já na infecção tardia, pode haver saída de pus ou não; quando há pus, ele sai por uma fístula, um pequeno buraco sobre a cicatriz, uma vez que a ferida já está cicatrizada. Além disso, o sintoma mais comum da infecção tardia é dor persistente no quadril.
A investigação da infecção é feita com exames de sangue, principalmente provas infecciosas e inflamatórias, associado a exames de imagem, como RX, Tomografia, Ressonância Magnética e às vezes cintilografia. A confirmação é feita com a punção e análise laboratorial do líquido ao redor da prótese, com citologia (análise das células) e culturas bacterianas.
No caso da infecção aguda, o tratamento é com uma nova cirurgia para troca do liner e cabeça da prótese, limpeza cirúrgica e uso de antibióticos.
Já na infecção tardia, devemos retirar todos os quatro componentes (taça acetabular, liner, cabeça e haste femoral) e colocar uma nova prótese, uma vez que após 3 a 4 semanas é formado um biofilme bacteriano ao redor da prótese. O paciente também recebe antibióticos, com acompanhamento conjunto de um Infectologista.
Para reduzir o risco dessa complicação, é importante que todos os cuidados de assepsia sejam tomados antes e durante a cirurgia, o material seja esterilizado adequadamente e que os antibióticos sejam aplicados nos momentos corretos.
Além disso, deve-se controlar fatores de risco para infecção como obesidade, desnutrição, diabetes e tabagismo, antes da cirurgia.
Luxação da prótese
Essa é a complicação na qual a prótese sai do lugar, ou seja, quando a cabeça da prótese se desencaixa do componente que está na bacia.
Quando isso ocorre, o paciente tem uma dor intensa e súbita e fica impossibilitado de movimentar o quadril ou de andar.
Nessa situação o paciente deve ser levado imediatamente ao hospital, onde é realizado um RX que confirma a luxação.
Nesse caso a prótese deve ser colocada novamente no lugar, na grande maioria das vezes sem nova cirurgia, apenas sedando o paciente e realizando um movimento de tração no membro afetado.
Nas semanas seguintes o paciente deve utilizar um imobilizador de quadril para evitar movimentos bruscos e permitir a cicatrização adequadas dos tecidos lesados no momento da luxação, evitando novos episódios.
Entretanto, caso as luxações ocorram repetidamente, uma nova cirurgia deve ser realizada, para trocar o posicionamento da prótese, caso ele não esteja adequado, e seja a causa das luxações, ou para colocação dos liners dupla-mobilidade ou constritos, que aumentam a estabilidade da prótese e evitam essa complicação.
Imagens dos liners dupla-mobilidade e constrito, usados em pacientes com alto risco de luxação ou em pacientes com luxações recorrentes na prótese.
A luxação da prótese geralmente acontece com movimentos muito amplos, principalmente na combinação de flexão e rotação interna do quadril, como sentar em locais baixos ou tentar alcançar o calcanhar. Todos os pacientes com prótese devem evitar esses movimentos, principalmente quando o cirurgião utiliza a via posterior.
Além dos cuidados com os movimentos do quadril, é importante que os pacientes realizem fortalecimento muscular, uma vez que a musculatura adequadamente condicionada ajuda a estabilizar a prótese, evitando o seu deslocamento.
Trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar
A prótese de quadril é considerada uma cirurgia de alto risco para a ocorrência de eventos trombo-embólicos (trombose e embolia), por conta da lesão nos vasos sanguíneos durante a cirurgia e pela redução da circulação sanguínea por conta da imobilização no pós-operatório.
A TVP geralmente ocorre na panturrilha ou na coxa, causando inchaço, dor e aumento de temperatura. Se o trombo se solta do vaso e vai parar no pulmão, chamamos essa complicação de embolia, que é um risco elevado para o paciente.
O médico confirma o diagnóstico da trombose ao realizar o ultrassom com Doppler das veias profundas dos membros inferiores.
Por conta do risco de eventos trombo-embólicos, todo paciente que faz a prótese de quadril necessita receber a prevenção para TVP e embolia, que é feita com a utilização dos anti-coagulantes (orais ou injetáveis) e uso de meias elásticas por 30 dias após a cirurgia.
Anti-coagulante oral e meias elásticas de baixa compressão para prevenção da trombose.
Além disso, iniciar caminhadas e mobilização precocemente tem um papel muito importante na prevenção dessas complicações e por isso no dia seguinte da cirurgia o paciente é estimulado a mobilizar as pernas, andar e realizar exercícios.
Soltura da prótese
A prótese de quadril possui 4 componentes. O cirurgião encaixa a taça acetabular no osso da bacia (mais precisamente no acetábulo) e a haste femoral dentro do fêmur. A fixação pode ser feita com cimento ou sem cimento (técnica chamada de press-fit).
Para que a prótese tenha um bom resultado, ou seja, não cause dor no paciente, o osso precisa adentrar em microporos ao redor da prótese (na técnica sem cimento), processo chamado de osteointegração.
Imagem ilustrando o processo de osteointegração, no qual o osso do paciente adentra os microporos que revestem a prótese.
Caso isso não ocorra, o que é raro, ou caso esse processo de fixação se perca ao longo do tempo, geralmente após vários anos da colocação da prótese, os componentes acabam ficando soltos dentro do osso, causando dor e dificuldade para deambular, processo que chamamos de soltura da prótese.
A soltura é confirmada com a realização de radiografias ou outros exames de imagem como tomografia, ressonância ou cintilografia.
Radiografias mostrando solturas da prótese de quadril.
Caso se confirme a soltura (também chamada de afrouxamento) da prótese, necessitamos fazer outra cirurgia, chamada de revisão de prótese, para retirada do componente solto e colocação de novo componente, geralmente de maior tamanho que o antigo, para garantir melhor fixação ao osso.
Existem prótese específicas para a revisão da prótese, que são mais robustas e revestidas com materiais especiais, como os metais trabeculados, que tem uma fixação excelente mesmo em ossos de má qualidade.
Materiais utilizados na revisão revisão de prótese de quadril.
Fratura peri-protética
Essa complicação é extremamente infrequente, mas quando ocorre é grave. É quando existe uma fratura, seja na bacia ou no fêmur, ao redor de um dos componentes da prótese.
Ela pode ocorrer:
Durante a cirurgia: geralmente por um erro técnico, causando a fratura no fêmur ou no acetábulo, durante a colocação da prótese
Na fase inicial após a cirurgia: por apoiar muito o peso do corpo na perna operada ou por alguma queda
Tardiamente após a cirurgia: consequência de uma queda; a presença de soltura da prótese aumenta o risco dessa complicação ocorrer
É mais frequente em pacientes com osteoporose, devido à fragilidade do osso.
RX evidenciando fraturas peri-protéticas do fêmur a esquerda e do acetábulo a direita.
Em alguns casos de fraturas peri-protéticas, o médico trata o paciente apenas restringindo o apoio do peso na perna operada. Em outros, pode ser necessário trocar algum dos componentes da prótese, caso ele se solte do osso.
Diferença no comprimento dos membros inferiores
A prótese de quadril pode alongar ou encurtar o membro operado. Para que isso não ocorra, o planejamento antes da cirurgia é fundamental, bem como a avaliação do comprimento dos membros durante e ao final da cirurgia, com a utilização dos componentes de tamanho correto.
Entretanto, caso o paciente fique com uma diferença pequena no comprimento dos membros, o organismo do paciente é capaz de equilibrar os membros ao longo do tempo (geralmente nos primeiros 6 meses), fazendo com que não haja incômodo ao paciente.
Em casos de dismetrias mais significativas, o que é muito incomum, é possível utilizar palmilhas compensatórias para corrigir a diferença residual.
É importante lembrar que em casos no qual o paciente tem um encurtamento muito grande da perna antes da cirurgia geralmente em casos de luxação congênita do quadril, pode não ser possível deixar as pernas do mesmo comprimento, pois o alongamento excessivo pode levar a uma lesão do nervo ciático.
Tendinite de iliopsoas
É uma complicação infrequente, mas que causa dor na região da virilha após a colocação da prótese, principalmente ao se fazer flexão do quadril (movimento de puxar o quadril para cima).
Essa complicação pode ocorrer devido à proximidade do tendão do iliopsoas com a taça acetabular ou a cabeça da prótese, gerando um atrito constante entre o tendão e a prótese, levando à inflamação do tendão.
Imagem ilustrando o tendão do iliopsoas passando próximo à prótese de quadril, podendo causar tendinite do iliopsoas.
O tratamento é com repouso, medicações, Fisioterapia e possivelmente infiltração ao redor do tendão do iliopsoas.
Em casos que não melhoram com esse tratamento, podemos fazer uma liberação do tendão com artroscopia, procedimento simples e que melhora o quadro de dor e limitações.
Resumo
Apesar de diversas complicações serem possíveis relacionadas à realização da prótese de quadril, elas não são frequentes, principalmente se a cirurgia for bem indicada, e realizada utilizando-se técnicas e materiais adequados.
Além disso, é importante que o paciente realize uma avaliação pré-operatória para reduzir riscos clínicos e siga as orientações médicas no pós-operatório.
Com isso, chance de um bom resultado é altíssima, girando em torno de 95%. Por isso, a revista Lancet elegeu a prótese de quadril como a Cirurgia do Século.
O Dr. Rafael Hamada Leite é médico ortopedista, especialista em Cirurgia do Quadril, com as melhores especializações na área. É membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) e da Sociedade Brasileira de Quadril (SBQ). Além disso, integra o Núcleo de Ortopedia Especializada, que reúne especialistas renomados em todas as áreas da ortopedia moderna.
